Party Registration Form.

மொபைல் / Mobile *

ஆங்கிலத்தில் பெயர் / Name *

மின்னஞ்சல் / Email *

பாலினம் / Gender * MaleFemaleOther

தந்தை / தாய் பெயர் / Father‘s / Mother’s Name

அரசியலில் ஆர்வமுள்ள பகுதி / Area of Interest

முகவரி / Address

வார்டு எண் / Ward No.

வாக்காளர் ஐடி / Voter ID

தமிழ்நாடு அல்லது புதுச்சேரி குடிமகன் / Resident of Thamizh Nadu or Puducherry

மாவட்டம் / District * Select your districtThiruvallurChennaiKanchipuramVelloreKrishnagiriDharmapuriTiruvannamalaiVilupuramSalemNamakkalErodeNilgiriCoimbatoreDindigulKarurTiruchirapalliPerambalurCuddaloreNagapattinamThiruvarurThanjavurPudukkottaiSivagangaiMaduraiTheniVirudhunagarRamanathapuramThoothukudiTirunelveliKanniyakumariAriyalurTirupurPondicherryKaraikalMaheYanam

I hereby declare that the information filled in this form are true to the best of my knowledge and I sincerely agree to join as a member of Ambedkar Makkal Iyakkam party & give consent to receive communication.